Простыми словами
Каждая мера защиты имеет «дырки», но несколько разных слоёв снижают шанс, что отверстия совпадут. Авария происходит, когда слабости всех барьеров выстраиваются в одну линию. Поэтому после инцидента ищут не одного виноватого, а цепочку условий, которые позволили ошибке пройти.
Механизм действия
Сначала проверяют, есть ли исходное условие из определения. Затем смотрят, как оно влияет на структуру компонентов, потоки данных, ограничения и действия участников. Если эту связь не удаётся наблюдать, принцип не стоит использовать как готовое объяснение.
Пример в работе
В задаче «SRE» сразу применить привычное решение и назвать происходящее «Модель швейцарского сыра», не проверив, действительно ли работает этот механизм. Так можно улучшить один симптом и пропустить основную причину.
Использовать «Модель швейцарского сыра» как гипотезу: сначала определить границы ситуации и исходное состояние, затем менять только то, что связано с проверяемым механизмом, и смотреть на результат.
Ограничения
Модель полезна для анализа нескольких барьеров, но упрощает динамические взаимодействия, адаптацию людей и организационные причины отказа.
Источник
James Reason, “Human Error: Models and Management”, 2000.